„CareFirst“ prieš vieną medicinos grupę: sveikatos priežiūros reforma pagaliau patenka į namus

Kitą dieną po 2016 m. Rinkimų įsimylėjau „One Medical Group“ ir savo naująjį bendrosios praktikos gydytoją. Prieš kelias savaites įstojau į „One Medical“, būdamas baisios patirties atliekant fizinį egzaminą kitame Vašingtono miesto centre. Aš turėjau sumokėti už kitą mano „Depo“ kadrą. Sėdėjau L. kabinete. Aš dėvėjau juodą spalvą, o mano akys krauju pūtė į šipulius per Hillary Clinton koncesijos kalbą.

„Aš paprastai to nedarau“, - sakė ji. „Bet ką tu nori, kad šiandien tau išleisčiau, tu turi tai“.

Atmečiau pasiūlymą, bet buvau dėkingas. Aš taip pat buvau dėkingas, kad L. nenešiojo balto palto. Dėkinga, kad ji pažvelgė man į akis, kai kalbėjo su manimi, užuot fiksavusi žvilgsnį į savo kompiuterį. Labai dėkinga, kad ji su manimi elgėsi taip, lyg turėčiau smegenis, ir galbūt žino apie du dalykus apie mano sveikatą. (Savo dienos darbe mes tai vadiname „paciento įsitraukimu“. Taip pat galime vadinti pagarba ar bendruoju padorumu).

Iš pradžių mane suviliojo amžiaus viduryje įrengti modernūs baldai laukimo kambariuose, neįprastai draugiški ir kompetentingi registratūros darbuotojai, programa, kuri palengvino susitikimų planavimą ir atšaukimą keliose vietose, o ne užsakymas išsikraustyti. Bet aš tikrai kritu virš kulnų dėl „One Medical“ paslaugų teikėjų.

Vienos medicinos grupės pirminės priežiūros paslaugų teikėjai turi stebuklingų galių, kurios gali įkvėpti jūsų vyrą reguliariai lankytis sporto salėje. (Nuotrauka: „Fisher Development, Inc.“)

Deja, spalio 4 d., Trečiadienio popietę tūkstančiai vienos medicinos grupės pacientų Vašingtone, DC, gavo laišką, kuriame nurodoma, kad „One Medical“ nebebus tinklo paslaugų teikėjas per mano draudiką „CareFirst BlueCross BlueShield“ nuo gruodžio 18 dienos. . Tuomet šie tūkstančiai pacientų padarė tą patį, ką ir aš - pašėlusiai paskambinome „One Medical“, paskui paskambinome „CareFirst“ ir patikrinome socialinę mediją. Pradėjo grimzti, kad prarasime pirminės priežiūros komandą, su kuria užmezgėme ryšius ir pasitikėjome, kad patenkinsime savo medicinos poreikius ir palaikysime sveiką.

Nors „One Medical“ „CareFirst“ pagalbos linija paaiškino, kad derybos tarp „CareFirst“ ir „One Medical“ paprasčiausiai nevyko, „CareFirst“ atsakė, kad „Vienas medikas siekia dramatiško - žiauriai padidėjusio„ CareFirst “įkainių, taip pat papildomų„ CareFirst “narių privalomų mokesčių, kurie leistų sumokėti. milijonai dolerių papildomų išlaidų nariams. “Remdamasi savo nauju ne tinklo tinklų statusu, kaip„ vienašaliu „One Medical“ sprendimu, „CareFirst“ teigė, kad siūlomas išlaidų padidinimas yra „neišmanomas“ tuo metu, kai sveikatos priežiūros išlaidos tapo sunkiau ir sunkiau nešti. “

Išpakuokime šį pareiškimą, ar ne?

Pirma, „CareFirst“ teigia, kad vienas medikas siekia „žiaurių“ kompensacijų dydžių padidinimo. Aš, kaip pacientas, galiu suprasti, kodėl. Mano vyras neseniai paštu atsiuntė „CareFirst“ išmokų paaiškinimą, kuris parodė, kad sumokėjus 15 USD kopiją, „CareFirst“ kompensuoja „One Medical“ tik 135,79 USD už 420,00 USD vertės paslaugas, kurias jis gavo rugsėjo 22 d. Aš suprantu, kodėl būtų sunku nejungti šviesos, kai jums kompensuojama tik 33 procentai išlaidų.

Vargu ar tai turėtų nustebinti. 2016 m. Atliktame Harvardo medicinos mokyklos tyrime nustatyta, kad kuo didesnis draudikas, tuo mažesnes kainas jis gali derėtis su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais. Tai tikrai yra „CareFirst“ atvejis, kuris, anot jos tinklalapio, yra „didžiausias sveikatos priežiūros draudikas Vidurio Atlanto regione, aptarnaujantis 3,2 mln. Narių“, įskaitant „daugiau nei 640 000 narių Federalinėje darbuotojų sveikatos išmokų programoje (FEHBP). ) - didžiausia FEP registracija į tautą “.

Tyrimo autoriai nustatė, kad, pavyzdžiui, „draudikai, kurių rinkos dalys yra 15 ar daugiau (vidutiniškai 24,5 proc.), Suderino vizitus už biurus, kurie buvo 21 proc. Mažesni nei kainos, kurių derėjosi draudikai, kurių akcijos yra mažesnės nei 5 proc.“ Taigi, didžiausia Vidurio Atlanto regiono sveikatos priežiūros draudikė, „CareFirst“ gali sau leisti derėtis dėl nepaprastai mažų kompensacijų dydžių su „One Medical“, palyginti su kitomis draudimo bendrovėmis, kurių planus „One Medical“ vis dar priima, pavyzdžiui, „Cigna“ ir „United Healthcare“.

Erikas T. Robertsas, Michaelas E. Chernewas ir J. Michaelas McWilliamsas, rinkos dalis: Draudiko ir paslaugų teikėjo įrodymai, kad deramasi dėl kainų, sveikatos reikalai 36, nr.1 (2017): 141–148

Tyrime padaryta išvada, kad „nuolatinė stebėsena bus svarbi nustatant grynąjį kompensacinių draudikų ir teikėjų konsolidavimo tendencijų poveikį sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumui“.

Kitaip tariant, jei tai neatsitiks, mes visi esame susierzinę.

„CareFirst“ argumentas, kad sveikatos priežiūros išlaidos „tapo vis sunkesnės ir sunkiau padengiamos“, gali priversti kelti klausimą, ar mano vyro gauta priežiūra buvo verta net 420,00 USD. Kai apsvarstau alternatyvą, atsakymas yra nedviprasmiškas. Po kelis mėnesius trukusio pykinimo (ir klyksmo, ir prašymo, ir retkarčiais ašarų) aš galutinai įtikinau vyrą ieškoti jo nerimą keliančio aukšto kraujo spaudimo priežiūros. Jis užsisakė susitikimą pas „One Medical“ gydytoją G, kuris jį matė fiziškai prieš metus. Tuo metu, kai mano vyras grįžo namo iš susitikimo, jis turėjo vaistų nuo kraujospūdžio receptą, jis prisijungė prie sporto salės ir turėjo dvi paskyras, kuriose dirbo asmeninis treneris.

Dabar esu įsitikinęs, kad daktaras G yra pagamintas iš magijos ir laumės dulkių. Net neįsivaizduoju, kaip jis privertė mano vyrą atlikti visus veiksmus, kuriuos aš jam buvau raginęs metų metus, tačiau žinau, kad mano vyras yra gerose rankose. Jis taip pat yra daug mažiau linkęs patekti į skubios pagalbos skyrių ar paguldytas į ligoninę, kurios sąskaita viršytų 420,00 USD.

Taip turėtų atrodyti pirminė priežiūra. Pirminė priežiūra yra susijusi su bendradarbiavimu ir pasitikėjimu. Svarbu pažvelgti į žmogų iš visos sveikatos perspektyvos, daugiausia dėmesio skiriant prevencinei priežiūrai. Tai reiškia, kad žmona gali nusiųsti savo vyro gydytojui laišką prieš paskyrimą penktadienio popietę, kad galėtų pranešti apie savo susirūpinimą dėl jo padidėjusio kraujospūdžio ir kitų sveikatos problemų bei gauti naudingą, raminančią laišką iš gydytojo penktadienio vakarą. (Dar kartą ačiū, dr. G.).

Tai priveda mane prie „papildomų privalomų„ CareFirst “narių mokesčių, dėl kurių milijonai dolerių gali sukelti papildomų išlaidų nariams.“ Aš manau, kad „milijonai dolerių“ reiškia „One Medical“ 200 USD metinį nario mokestį, kurį užtikrinus „CareFirst“ būtų atsisakyta. jos nariai pastaruosius trejus metus. Tai buvo puiku man, kaip pacientui, tačiau tai turėjo reikšti didžiulį pajamų praradimą, atsižvelgiant į tai, kad „CareFirst“ pacientai sudaro 60 procentų „One Medical“ pacientų DC rajone.

Klausykite manęs, „CareFirst“. Aš esu vartotojas, kuris, kaip jūs manote, yra labai susirūpinęs dėl jūsų patenkinimo, ir sakau, kad aš su malonumu sumokėsiu 200 USD metinį mokestį, nes būtent tai apima gydytojų penktadienio vakaro el. Laiškus ir visa kita, kas pagerina priežiūrą, bet ne turėti CPT kodą. Narystės mokesčiai taip pat padengia vieno gydytojo „gydyti mane dabar“ nuotolinės sveikatos vizitus, kuriuos aš panaudojau po to, kai šeštadienį praleido kankindamas skausmą. 9 valandą ryto mane pamatė praktikuojanti slaugytoja per „One Medical“ programą. gulėdamas ant sofos mano pižamoje. Diagnozė: gastritas, lengvai išgydomas sužinojus, kas tai yra. Aš niekada nemačiau sąskaitos „CareFirst“ ir nė vieno jūsų.

Dabar jūs ištraukėte kilimėlį iš manęs ir mano vyro, nes jūs tinkamai neatlyginsite mūsų gydytojams už jų teikiamas aukštos kokybės prevencines paslaugas ir leisite pacientams prisidėti prie paslaugų, kurios pagerina prieigą prie priežiūros ir palengvina paslaugų teikėją, teikimo pacientui. komunikacijos, bet nėra kompensuojamos draudimu.

Jei nepakeisite savo nuomonės, mano vyras ir aš turėsime pradėti nuo nulio. Vėlgi. Kadangi iš „One Medical“ gaunu antidepresantus, ginekologinę ir pirminę priežiūrą, tai reiškia, kad reikia rasti naują bendrosios praktikos gydytoją, ginekologą ir psichiatrą, kurie priima mano „CareFirst HMO“ planą, priima naujus pacientus ir yra pasiekiami viešuoju transportu per kitus du mėnesius . (Kaip jau paaiškinau anksčiau, nesu ypač optimistiškas ieškodamas naujo psichiatro ir visos pirminės priežiūros praktikos, kurias tikrinu kaimynystėje, nepriima mano „CareFirst HMO“ plano).

Mano nuomone, „neišmintinga“ palikti savo ryšius su klinikos gydytojais, kuriais aš pasitikiu. Išnaudoti savo rinkos dalį nepakankamai apmokamiems pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams - jau vieniems iš mažiausiai apmokamų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų šalyje - yra neprotinga. Bet nė kiek tai nė kiek nestebina.